A – Datos personales *

Nombre y Apellido:    Fecha de nacimiento:    Edad:    Sexo: MasculinoFemenino    Grupo Sanguíneo:    RH:    Peso:    Altura:    Dirección electrónica:    Domicilio:    Teléfono:   

B – Historia médica

Indique si ha padecido o no, algunas de las siguientes afecciones:

Infecciones frecuentes del oído  Si No         Problemas del corazón  Si No         Convulsiones  Si No         Diabetes  Si No
Dificultad para cicatrizar  Si No         Hipertensión Si No         Tratamiento psiquiátrico Si No         Mononucleosis  Si No
Frecuentes hemorragias nasales  Si No         Sonambulismo Si No         Incontinencia urinaria Si No         Lechina  Si No
Sarampión Si No         Rubeola Si No         Hepatitis Si No         Retardo Mental Si No         Parálisis Motora Si No
Asma Si No         Cualquier otra

Precise si ha presentado alergias a alguno de los siguientes medicamentos:

Atamel, tempra, tachipirin  Si No
Novalcina , bral Si No
Baralcina, Buscapina Si No
Penicilinas (Pronapen, Benzetacil) Si No
Ibuprofen, Motrín, Brugesic, Fernicaps  Si No
Amoxicilina, Amoxal, Amitrexyl Si No
Ampem, Ampicilina, Alampen Si No
Bidroxil, Cedroxim  Si No
Cefalecina,  Keforal  Si No
Estaflan, Sistalcin Si No
Yodo, Merthiolate, Povidine  Si No
Cualquier otra medicina o alimento

C – Tratamientos médicos:
Indique si debe recibir algún tipo de medicamento mientras estas entrenando. En caso positivo, indique cual
No olvide llevar siempre al lugar de entrenamiento o competición las medicinas que deba recibir.
Tratamiento para: Nombre y dosis del medicamento

D – Presencia de lesiones:
En la actualidad padece alguna lesión que le impida caminar o correr adecuadamente? Si No En caso positivo cuál lesión?
Está bajo control médico y fisioterapéutico?  Si No En caso positivo, que especialista le asiste? Tel
En caso de emergencia llamar al teléfono:

E – Antecedentes atléticos e información deportiva:
Número de años practicando el atletismo
Mejor tiempo en 5 km
Mejor tiempo en 10 km
Mejor tiempo en Medio maratón
Mejor tiempo en Maratón
Mejores tiempos en otras distancias
Máximo de días que entrena por semana
Máximo de kilómetros recorridos por semana
Máximo de kilómetros que alcanza en una sesión de entrenamiento
En vez de correr, que otra actividad aeróbica usted realiza en la semana?
Qué otros deportes practica?
Acostumbra a tomar días de descanso?    En caso positivo, cuántos?
Acostumbra a tomar hidratación antes, durante y después del entrenamiento?    En caso positivo cuál?
Ingiere algún alimento antes durante y después del entrenamiento?     En caso positivo, cuál y cuánto?
Cuáles son sus horas  disponibles para entrenar?